خشکی چشم (کم‌آبی سطح قرنیه)

خشکی چشم بیماری چندعاملی سطح چشم است که در آن حجم اشک کم می‌شود یا لایه آن زود می‌شکافد و با ناراحتی، اختلال بینایی و بی‌نظمی سلول‌های سطح کره همراه می‌ماند. این بیماری، آزار مزمن بی‌خطر نیست: در شکل شدید، با نازک شدن و زخم قرنه، بینایی را تهدید می‌کند و در بیمار خودایمنی، پایش جدی‌تر می‌خواهد.

پوشش اشک، سه لایه‌ای که زود از هم می‌پاشد

پوشش اشک سه لایه دارد: چربی بیرونی از غدد پلک، آب میانی از غدد اشک، و لایه موسین از سلول‌های سطح؛ بی‌ثباتی هر یک، کل پوشش را از کار می‌اندازد. نکته کلینیکی این است که بخش بزرگی از موارد، تبخیری است و علتش ناکارکردی غدد چربی پلک نه کم‌آبی اشک؛ به همین سبب بیمار می‌تواند اشک ریزش داشته باشد و همچنان چشمش خشک بماند.

چرا چشم خشک، آب می‌چکد؟

در نوع تبخیری، لایه چربی نازک است و اشک زود می‌شکافد؛ پوشش ناپایدار، سطح را برانگیخته و بازتاب اشک ریزش واکنشی می‌سازد. پس دیدن اشک روی گونه، به معنی چشم سیراب نیست و همین پارادوکس، راهنمای تشخیص است.

چگونه خودش را نشان می‌دهد

سوزش، احساس ماسه و جسم خارجی، خارش، سنگینی پلک و سردرد پیشانی، شایع‌ترین شکایت‌ها هستند و در پایان روز و پس از کار با نمایشگر بدتر می‌شوند. تاری دید نوسانی که پس از چند پلک زدن روشن می‌شود، علامت بی‌ثباتی پوشش اشک است و با عیوب انکساری اشتباه می‌شود.

در باد و سرما، به‌جای خشکی، اشک ریزش واکنشی می‌آید و بیمار تعجب می‌کند که چرا چشمش در هوای خشک آب می‌چکد. عدم تحمل لنز تماسی، نیاز مکرر به قطره، و پلک چسبنده صبحگاهی با سوزش، سه نشانه راهنمای تشخیص‌اند.

نشانه‌هایی که انتظار خشکی چشم نیست

قرمزی پایدار با ترشح چرکی در خشکی چشم انتظار نمی‌رود و هر یک از این‌ها، مسیر ارزیابی را به عفونت یا التهاب جدی‌تر می‌چرخاند و دیگر بحث قطره مصنوعی نیست.

در سطح چشم چه می‌گذرد

پلک زدن، لایه چربی را روی اشک پخش می‌کند؛ با کاهش نرخ پلک در تمرکز روی نمایشگر، پوشش در چند ثانیه می‌شکافد و پایانه‌های حسی سطح برانگیخته می‌شوند. غدد چربی پلک با مجرای باریک، در گرفتگی تدریجی، چربی غلیظ و بی‌کیفیت می‌سازند و لایه بیرونی که مانع تبخیر است، نازک و بی‌عمل می‌شود.

خشکی، چرخه التهاب می‌سازد: التهاب، سلول‌های سطح را می‌کند، پوشش موسین کم می‌شود و بی‌ثباتی اشک، التهاب را بیشتر می‌کند. کاهش حس قرنه، در بیماری عصبی و پس از جراحی انکساری، بازتاب پلک زدن و ترشح اشک را خاموش می‌کند و خطر زخم بی‌درد را بالا می‌برد.

علت‌ها و زمینه‌ها

افزایش سن و یائسگی، با افت ترشح آب و چربی، شایع‌ترین زمینه‌اند و در زن پس از ۵۰ سال، خشکی چشم بارها شایع‌تر از مرد هم‌سن است. بیماری خودایمنی: سندرم شوگرن با خشک شدن هم‌زمان دهان و چشم، آرتریت روماتوئید و لوپوس؛ همراهی این دو خشکی، تشخیص را مطرح می‌کند.

دارو: آنتی‌هیستامین، بعضی ضدافسردگی‌ها، داروی فشار و ادرارآور، ایزوترتینوئین تجویزی برای آکنه، و قطره‌های درمان فشار چشم که به‌سبب نگهدارنده، سال‌ها سطح را خشک نگه می‌دارند. لنز تماسی، به‌ویژه با فراموشی درآوردن یا بیشتر از ۸ ساعت در روز، پوشش اشک را می‌شکافد و با کم کردن اکسیژن قرنه، خشکی و عفونت را زیاد می‌کند.

فلج عصب صورت با ناتوانی در بستن چشم، خوابیدن با پلک نیمه‌باز، و جراحی پلک که بسته شدن را تغییر دهد، تبخیر شبانه می‌سازند. کمبود ویتامین آ در سوءتغذیه و پس از جراحی چاقی، و بیماری پوستی پلک مثل روزاسه و درماتیت شوره‌سر، از علت‌های کمتر دیده‌شده ولی تعیین‌کننده‌اند.

آلرژی چشمی، به‌ویژه در فصل گردوخاک و با خارش پلک، خود التهاب سطح می‌سازد و داروی ضدحساسیت آن، حجم اشک را بیشتر کم می‌کند؛ همان دارویی که در نوشتار آلرژی و حساسیت و حساسیت فصلی (رینیت آلرژیک) آمده، می‌تواند خشکی را تشدید کند. در بیمار دیابتی که هم خشکی و هم آسیب شبکیه دارد، پیگیری در نوشتار آسیب شبکیه دیابت (رتینوپاتی) جدا از درمان سطح چشم می‌ماند.

چه کسی در گروه پرخطر است

کار متمرکز با نمایشگر، رانندگی طولانی و مطالعه، با کاهش آگاهانه پلک زدن، در همان چند ساعت علامت می‌سازند. هوای خشک، گردوخاک، پنکه سقفی، کولر و بخاری، دود تنباکو و آلودگی هوا، سرعت تبخیر را بالا می‌برند.

زن پس از یائسگی، فرد بالای ۶۵ سال، و کسی که چند داروی خشک‌کننده هم‌زمان مصرف می‌کند، در پرخطرترین گروه‌اند. بیماری خودایمنی، دیابت، و جراحی یا لیزر اخیر چشم، آستانه آسیب سطح کره را پایین می‌آورند و پایش منظم می‌طلبند.

چگونه تشخیص داده می‌شود

معاینه با چراغ شکاف، سطح و پلک را می‌بیند و زمان گسیختگی پوشش اشک را می‌سنجد؛ کمتر از ۱۰ ثانیه یعنی لایه بی‌ثبات است. آزمون ترشح با نوار کاغذی در پلک پایین به مدت ۵ دقیقه، حجم آب اشک را می‌سنجد و عدد پایین، نوع کم‌تولیدی را از نوع تبخیری جدا می‌کند.

رنگ‌آمیزی سطح چشم با رنگ سبز لیس‌آمین، ناحیه‌های آسیب‌دیده سلولی را آشکار و شدت بیماری را مرحله‌بندی می‌کند. بررسی فشار اسمزی اشک، ضخامت لایه چربی و فشار ملایم روی پلک برای دیدن کیفیت چربی غدد، اجزای تخصصی ارزیابی‌اند. آزمون‌های خون خودایمنی و در موارد انتخابی، نمونه‌برداری ۲ میلی‌متری غدد بزاقی لب، در شک به شوگرن با نظر متخصص داخلی و چشم انجام می‌شود.

مژه و غدد پلک را باید دید

لبه پلک باید برای التهاب لبه و کنه دمودکس در ریشه مژه دیده شود؛ کنه دمودکس در ریشه مژه زندگی می‌کند و شپش نیست. درمان پلک بخشی از درمان خشکی است و بدون آن، قطره بی‌اثر می‌ماند.

چند عدد که برنامه درمان را می‌سازد

قاعده ۲۰-۲۰-۲۰ یعنی هر ۲۰ دقیقه کار با نمایشگر، ۲۰ ثانیه نگریستن به فاصله ۶ متر و چند پلک کامل؛ ساده‌ترین عدد تجویزی این بیماری است. نرخ طبیعی پلک زدن حدود ۱۵ تا ۲۰ بار در دقیقه است و در تمرکز روی صفحه به یک‌سوم تا یک‌پنجم آن کاهش می‌یابد.

گسیختگی پوشش اشک در کمتر از ۱۰ ثانیه و ترشح کمتر از ۵ میلی‌متر در آزمون ۵ دقیقه‌ای نوار، دو معیار غیرطبیعی شناخته‌شده‌اند. رطوبت مناسب اتاق حدود ۳۰ تا ۵۰ درصد است و هوای با رطوبت زیر ۳۰ درصد، تبخیر را تند و علامت صبح را سنگین می‌کند. کمپرس گرم با حوله تمیز، چند دقیقه و سپس ماساژ ملایم به سمت مژه، چربی سفت‌شده غدد را نرم و تخلیه را ممکن می‌کند. در بیمار لنزی، قطع موقت لنز برای ۱ تا ۲ هفته و کاهش ساعت روزانه آن، بخشی از آزمون علت است و نه تنبیه بیمار.

نردبان درمان: پلکانی و نوع‌محور

درمان پلکانی و نوع‌محور است: اصلاح محیط و قطره مصنوعی منظم، سپس بهداشت پلک، و در مرحله بعد داروی ضدالتهاب تجویزی و مسدود کردن مجرای اشک. اشک مصنوعی بدون نگهدارنده باید به‌طور منظم و پیش از رسیدن ناراحتی چکانده شود، نه فقط در لحظه آزار؛ برنامه روزانه، به‌مراتب مؤثرتر از مصرف گاه‌به‌گاه است.

قطره نگهدارنده‌دار در مصرف بیش از ۴ بار در روز، خودش سطح چشم را می‌شکافد و در کسی که زیاد قطره می‌خواهد، گزینه بدون نگهدارنده انتخاب می‌شود. داروی ضدالتهاب چشمی و داروی افزاینده ترشح اشک، با تجویز چشم‌پزشک و با پایش فشار چشم و سطح قرنه شروع و ادامه می‌یابد و قطره کورتون را هرگز خودسرانه آغاز نکنید.

مسدود کردن نقطه تخلیه اشک، با پلاگ یا با بستن دائمی آن، پس از کنترل التهاب و با تصمیم متخصص انجام می‌شود تا اشک طبیعی روی چشم بماند. درمان روزاسه، آلرژی چشمی همراه و بلیفاریت، و در شوگرن درمان تخصصی داخلی، بخشی از همان برنامه‌اند و نه چند بیماری جدا از هم.

مکمل اسید چرب امگا ۳، در مطالعات نتیجه یکسان نداشته و برخی آن را بی‌تأثیر دانسته‌اند؛ جای درمان اصلی را نمی‌گیرد و پیش از خرید آن، با پزشک بحث کنید. در بی‌پوششی پلک، بستن مکانیکی پلک در خواب و مرهم چشمی شب، سطح را از خشکی شبانه نجات می‌دهد و باید با آموزش و پیگیری چشم‌پزشک اجرا شود.

مراقبت‌های روزانه و بهداشت پلک

پلک آگاهانه را تمرین کنید: در کار متمرکز، هر بار پلک را تا پایان ببندید، چون پلک نصفه، لایه چربی را پخش نمی‌کند. بهداشت لبه پلک را روزانه و پیوسته انجام دهید، با شوینده آموزش‌دیده و نه صابون معمولی، و آن را پس از کمپرس گرم بگذارید تا مجرا باز باشد. ژل یا پماد چشمی شب، برای کسی که صبح با سوزش و پلک چسبنده بیدار می‌شود، تبخیر شبانه را کم و تاری صبحگاهی را قابل پیش‌بینی می‌کند.

دستگاه بخور سرد اتاق خواب، با تمیز نگه داشتن روزانه آب آن، رطوبت شب را بالا و علامت صبح را پایین می‌آورد. در بیرون، عینک دوربند و عینک آفتابی، جلوی باد مستقیم را می‌گیرند و در روز گردوخاک، مؤثرتر از هر قطره عمل می‌کنند. نوک قطره‌چکان را به پلک و مژه نرسانید و پس از هر قطره، پلک را آرام و کامل ببندید؛ تماس نوک ظرف با چشم، آلودگی را مستقیم به سطح می‌آورد.

محیط کار و زندگی

نمایشگر را پایین‌تر از خط چشم بچینید تا پلک نیمه‌بسته بماند و سطح کمتری از چشم در معرض هوا قرار گیرد. دهنه کولر، بخاری، پنکه سقفی و باد ماشین را از صورت بر گردانید؛ مسیر باد مستقیم، شایع‌ترین تشدیدکننده روزانه است. در کار با صفحه، هر ۲۰ دقیقه فاصله بگیرید و چرخه پلک را بازگردانید؛ نشستن بی‌وقفه جلوی نمایشگر، درمان را بی‌اثر می‌کند. نور کم و صفحه با کنتراست پایین، تمرکز را زیاد و پلک زدن را کم می‌کند؛ روشنایی مناسب بخشی از محیط درمان است.

مسیر زمان: کنترل، نه درمان یک‌باره

خشکی چشم، بیماری مزمن کنترل‌شدنی است نه عفونت یک‌باره؛ هدف، کم کردن روزهای علامت‌دار و محافظت از سطح قرنه است. بهبود التهاب لبه پلک در ۴ تا ۸ هفته بهداشت پیوسته دیده می‌شود و انتظار پاسخ در چند روز، دلیل اصلی رها کردن درمان است. در بیماری خودایمنی و در فلج پلک، فاصله ویزیت‌ها کوتاه‌تر است چون نبود علامت، به معنی نبود آسیب نیست.

اورژانس‌هایی که دقیقه و ساعت مهم دارند

پاشش ماده شیمیایی یا داغ به چشم: بی‌وقفه با آب ولرم فراوان بشویید و در همان دقیقه، هم با ۱۱۵ تماس بگیرید و هم به اورژانس چشم بروید؛ نام و نوع ماده را همراه ببرید.

درد شدید با قرمزی و افت بینایی، یا دیدن هاله رنگی با تهوع و سردرد: در همان ساعت به بخش اورژانس چشم بروید و اگر خودتان نمی‌توانید برید، با ۱۱۵ تماس بگیرید. از دست رفتن حس قرنه یا دیدن نقطه سفید روی کره، در بیمار لنزی یا فلج پلک، یعنی اورژانس چشم‌پزشکی در همان ساعت و نه نوبت هفته بعد. ترشح چرکی فراوان با پلک چسبیده، یا تورم و درد شدید اطراف چشم با تب: لنز را همین حالا درآورید و در همان ساعت ویزیت شوید.

نشانه‌های قرمزی که حدس را کنار می‌گذارند

کاهش بینایی همراه درد و قرمزی، خشکی چشم را از فهرست احتمال خارج و اورژانس چشم را داخل می‌کند. نورهراسی شدید و ناتوانی در باز نگه داشتن پلک، در بیمار لنزی یا پس از ضربه، یعنی درگیری قرنه و ویزیت همان روز. شروع ناگهانی خشکی شدید چشم همراه خشکی دهان و درد و تورم مفاصل، ارجاع تخصصی در کمتر از ۴۸ ساعت می‌خواهد چون مسیر خودایمنی، درمان دیگری دارد. قرمزی با ترشح چرکی و تورم پلک همراه تب یا درد هنگام حرکت چشم، نشانه عفونت جدی است و نه بی‌ثباتی اشک.

قطره کورتیکواستروئید چشمی که خودسرانه و بی‌پایش فشار مصرف شود، آب‌مروارید و فشار بالای چشم می‌سازد و تصمیم ادامه یا قطعش فقط با چشم‌پزشک است؛ پیامدهای این خوددرمانی را نوشتار آب‌مروارید چشم (کدرشدن عدسی) هم توضیح می‌دهد.

باورهای غلط که چشم را به خطر می‌اندازند

1. «خشکی چشم فقط یک آزار است و به بینایی کاری ندارد.» خطرناک است؛ شکل شدید آن با زخم و نازک شدن قرنه، بینایی را دائمی پایین می‌آورد.
2. «هرچه قطره بیشتر بهتر.» نیست؛ قطره نگهدارنده‌دار در مصرف زیاد، خودش سطح را تخریب می‌کند و اشک مصنوعی، درمان همه خشکی‌ها نیست.
3. «شستن چشم با چای بابونه و دمنوش بی‌ضرر است.» چنین نیست؛ محلول خانگی استریل نیست و ذرات و میکروب آن، روی سطح آسیب‌دیده عفونت می‌سازند و نباید سراغ این شست‌وشو رفت.
4. «عینک با نمره درست، خشکی تبخیری را درمان می‌کند.» لنز و عینک، لایه چربی غدد پلک را باز نمی‌گردانند و پلک باید جدا درمان شود.
5. «چشم که آب می‌آورد یعنی خشک نیست.» در تبخیر زیاد، اشک بی‌کیفیت و واکنشی می‌آید و همین، علامت همان بیماری است.

در ایران: گردوخاک، رطوبت و هزینه قطره

گردوخاک فصلی و هوای خشک بیشتر شهرهای ایران، همراه استفاده طولانی کولر، بار تبخیر را سنگین می‌کند و در برنامه درمان باید عینک و زمان بیرون هم نوشته شود. قیمت اشک مصنوعی بدون نگهدارنده، تعیین‌کننده پیوستگی درمان است؛ بیمار باید از پزشک گزینه قابل تأمین بخواهد و خیریه‌ها برای بیماران نیازمند، همین قلم را حمایت می‌کنند.

خرید خودسرانه قطره ضدقرمزی، قطره آنتی‌بیوتیک باقیمانده و قطره کورتون از داروخانه، در کنار لنز، شایع‌ترین مسیر آسیب قرنه در مراجعان ایرانی است. در سیستم ارجاع، بیمار با درد و افت بینایی نباید در نوبت مطب بماند؛ بخش اورژانس چشم بیمارستان آموزشی، همان روز در دسترس است.

جمع‌بندی اعداد کلیدی خشکی چشم

پرسش‌های پرتکرار

چشمم آب می‌آورد، پس چرا می‌گویید خشک است؟

چون بخش بزرگی موارد تبخیری‌اند. وقتی لایه چربی غدد پلک نازک و بی‌عمل می‌شود، اشک زود می‌شکافد و سطح، با اشک ریزش واکنشی پاسخ می‌دهد؛ پس اشک روی گونه نشانه سیرابی نیست.

آیا زیاد قطره ریختن ضرر دارد؟

اگر قطره نگهدارنده‌دار باشد، بله. بیش از ۴ بار در روز، خود نگهدارنده پوشش اشک را می‌شکافد؛ در فردی که مکرر قطره می‌خواهد، گزینه بدون نگهدارنده و برنامه روزانه انتخاب می‌شود.

قطره کورتون برای قرمزی چشم مشکلی ندارد؟

خیر، و خودسرانه هرگز شروعش نکنید؛ کورتون چشمی می‌تواند عدسی را کدر کند و فشار داخل چشم را بالا ببرد، پس آغاز، ادامه و قطع آن را فقط چشم‌پزشک تعیین می‌کند.

کمپرس گرم چقدر و چگونه؟

روزی و پیش از شست‌وشو: یک حوله گرم و تمیز را چند دقیقه روی پلک بسته نگه دارید، سپس با انگشت به آرامی به سمت مژه بمالید تا مجراها باز بمانند؛ پس از آن نوبت بهداشت لبه پلک است.

کی باید به اورژانس چشم بروم؟

پاشش ماده شیمیایی یا داغ، درد شدید با قرمزی و افت بینایی، هاله رنگی با تهوع، یا نقطه سفید روی کره در بیمار لنزی، همه یعنی همان ساعت؛ در پاشش شیمیایی، شست‌وشو با آب ولرم را بی‌وقفه آغاز و همزمان با ۱۱۵ تماس بگیرید.

خشکی چشم و خشکی دهان با هم چه معنی دارد؟

همراهی این دو، به‌ویژه با درد و تورم مفاصل، مسیر خودایمنی مثل سندرم شوگرن را مطرح می‌کند و ارجاع تخصصی در کمتر از ۴۸ ساعت لازم دارد، چون درمانش جدا از قطره مصنوعی است.

این نوشتار برای آگاهی از علل، تشخیص و کنترل خشکی چشم است و جای معاینهٔ چشم‌پزشک، سنجش پوشش اشک و تصمیم دارویی را نمی‌گیرد؛ هیچ قطره‌ای، به‌ویژه کورتون و قطره نگهدارنده‌دار را، بدون ویزیت آغاز یا قطع نکنید.

منابع

• گزارش کارگاه TFOS دربارهٔ تعریف و طبقه‌بندی خشکی چشم و نوع تبخیری
• راهنمای بالینی آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا دربارهٔ اختلال سطح چشم
• خانوادهٔ راهنماهای اروپایی مدیریت دیس‌فانکشن غدد میبومین و بلیفاریت
• وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، راهنمای اورژانس چشم و پاشش شیمیایی
• انجمن چشم‌پزشکی ایران و انجمن روماتولوژی ایران دربارهٔ سندرم شوگرن
• همچنین بخوانید: حساسیت فصلی (رینیت آلرژیک): علائم و کنترل آن