درد سینه (علل قلبی و غیرقلبی)

درد سینه نشانه‌ای است با ده‌ها خاستگاه و نه خودِ یک بیماری. پرسش تعیین‌کننده این است که آیا این درد همان ساعت باید با اورژانس درمان شود یا با ویزیت مطب بررسی شود. خاستگاه‌های اصلی، عضله قلب و سرخرگ‌های آن، پرده‌های قلب، ریه و پردهٔ آن، مری و معده، عضله و غضروف و دنده، اعصاب گردن و پوست، و اضطراب‌اند. در زیر ۴۰ سال، درد دیواره سینه، بازگشت اسید و اضطراب شایع‌ترند و با بالا رفتن سن سهم علت قلبی زیاد می‌شود، ولی هیچ‌یک از این‌ها با سن به‌تنهایی رد نمی‌شوند. سه علت خطرناک و دقیقه‌ها‌ساز که نباید از چشم دور بمانند: سکته قلبی، گسست آئورت و آمبولی ریه. پنوموتوراکس و تجمع خون یا مایع پرده قلب هم در همین دسته‌اند. حدود ۵۰ تا ۷۰ درصد کسانی که با درد سینه به اورژانس می‌روند، در پایان همان بررسی تشخیص قلبی نهایی نمی‌گیرند، اما این نتیجه، کار معاینه، نوار قلب و آزمایش سری است نه قضاوت خود بیمار.

درد چگونه در سینه ساخته می‌شود

درد ناشی از بی‌اکسی عضله قلب وقتی پیش می‌آید که نیاز عضله به اکسیژن از توان خون‌رسانی سرخرگ‌های کرونر بیشتر می‌شود. مواد شیمیایی حاصل، پایانه‌های حسی را برانگیخته و درد به سینه ارجاع می‌یابد. اشتراک مسیر عصبی قلب، مری و دیواره سینه در نخاع، دلیل درد فک پایین، شانه، بازوی چپ و میان دو کتف است و همین باعث می‌شود درد قلبی همیشه در خود قفسه سینه حس نشود. درد پلورتیک از سایش دو پرده ملتهب ریه روی هم می‌آید، به‌همین‌دلیل با نفس عمیق و سرفه بدتر و با نگه‌داشتن نفس کم می‌شود. درد گسست آئورت از شکافتن لایه‌های دیواره رگ بزرگ می‌آید و الگوی پاره‌پاره و مهاجرت‌کننده آن به پشت، نشانه پیشرفت گسست در طول رگ است.

الگوهایی که تشخیص را می‌سازند

فشار با فعالیت، رفع با استراحت

فشار پشت جناغ که با راه رفتن یا پله شروع و با ایستادن و نشستن در ۲ تا ۱۰ دقیقه کم می‌شود، الگوی کلاسیک درد قلبی با فعالیت است و تا اثبات خلاف، قلبی شمرده می‌شود. دردی که به فک، گردن، شانه یا داخل بازوی چپ می‌زند و با عرق سرد، تهوع یا تنگی نفس همراه است، ارزش تشخیصی‌اش از کیفیت خودِ درد بیشتر است.

همراهی‌ها مهم‌تر از شدت‌اند

همراهی تنگی نفس، عرق، سرگیجه یا غش با هر درد تازه سینه، ترکیب اورژانسی است و سبک بودن درد آن را بی‌خطر نمی‌کند. برعکس، درد تیز نقطه‌ای که با فشار انگشت کنار جناغ دقیقاً همان‌جا بازتولید می‌شود، به دیواره نزدیک است، ولی این علامت به‌تنهایی بیماری سرخرگ‌های قلب را نفی نمی‌کند. درد پاره‌پاره و فوری که به میان دو کتف و پشت مهاجرت می‌کند و با تفاوت فشار خون یا نبض دو بازو همراه است، نشانه گسست آئورت و یکی از اورژانسی‌ترین الگوهاست.

وقتی درد، درد نیست

معادل‌های درد قلبی را جدی بگیرید: تنگی نفس تازه، خستگی غیرعادی، تهوع، درد بالای شکم و عرق سرد می‌توانند تنها نشانه‌های نقص خون‌رسانی عضله قلب باشند. در زن، سالمند و فرد دیابتی درد اغلب مبهم، سبک و در فک، پشت یا بالای شکم است و بیمار ممکن است فقط بگوید نفَس کم می‌آورم یا نفسم سنگین شده است. تپش قلب همراه درد سینه، به‌ویژه احساس نامنظمی ضربان، نیازمند نوار قلب در همان زمان علامت است نه چند روز بعد در مطب؛ شرح کامل آن در نوشتار فیبریلاسیون دهلیزی آمده است.

پنج خانواده علّی

در عمل، علت‌ها در پنج خانواده جا می‌گیرند و هر خانواده نشانه و مسیر بررسی خودش را دارد.

قلبی-عروقی و ریوی

خانواده قلبی-عروقی شامل بیماری سرخرگ‌های کرونر به شکل درد پایدار و ناپایدار و سکته، التهاب پرده قلب، کاردیومیوپاتی، تنگی دریچه آئورت و فشار خون بسیار بالا است. درباره دو علت آخر، نوشتارهای بیماری عروق کرونر قلب و کاردیومیوپاتی را ببینید. خانواده ریوی: آمبولی ریه، پنوموتوراکس، عفونت ریه، برونشیت حاد، عود بیماری انسداد ریوی مزمن با سنگینی و فشار سینه، و فشار بالای سرخرگ ریه؛ آستانه‌های خطر در آن‌ها را نوشتار بیماری انسداد ریوی مزمن توضیح می‌دهد.

گوارشی، دیواره‌ای و اضطراب

خانواده گوارشی: بازگشت اسید و اسپاسم مری، مری بارت، زخم معده و اثنی‌عشر، بیماری کیسه و مجاری صفراوی و پانکراتیت با درد مایل به پشت. خانواده دیواره و عصب: التهاب مفصل غضروف-جناغی، درد عضله‌ای پس از سرفه‌های طولانی، آرتروز گردن با درگیری ریشه، و زونا که درد و تاول یک‌طرفه می‌دهد. علل کمتر شایع ولی تعیین‌کننده: تجمع خون یا مایع پرده قلب با فشار خون پایین، سندرم قلب شکسته (تاکوتسوبو)، درد پس از پرتودرمانی قفسه، و حمله پنیک.

عامل‌های خطر

فشار خون تنظیم‌نشده، چربی خون بالا، دیابت، سیگار، و سابقه سکته در خویشاوند درجه اول، هر یک به‌تنهایی پیش‌بین درد قلبی‌اند و با هم خطر را چند برابر می‌کنند. مرد بالای ۴۵ و زن بالای ۵۵ سال در پرخطرند، ولی بخش بزرگی از سکته‌ها در کسی رخ می‌دهد که هیچ علامت قبلی نداشته است. چاقی شکمی، بی‌تحرکی، بیماری مزمن کلیه، سندرم خواب‌آلودگی، سابقه پرتودرمانی قفسه و مصرف مواد محرک، عامل‌هایی‌اند که در بررسی سریع اغلب فراموش می‌شوند.

پایدار، ناپایدار، یا نامعلوم

درد قلبی پایدار با فشار و مقدار فعالیت مشخص، برطرف‌شدن با چند دقیقه استراحت و الگوی تکراری چند ماهه تعریف می‌شود که در همین مدت بدتر نشده است. درد قلبی ناپایدار تازه شروع‌شده، در حال بدتر شدن، با فعالیت کمتر ایجاد می‌شود یا در استراحت و شب می‌آید و بیش از ۱۵ تا ۲۰ دقیقه می‌ماند؛ این سندرم حاد کرونر است و اورژانس. درد قلبی‌گونه با نوار قلب و تروپونین نرمال در فرد پرخطر هنوز پرونده قلبی است و پیگیری و آزمون می‌خواهد، نه اطمینان. تفکیک سه‌دسته‌ای باید روشن انجام شود: خطرناک فوری، خطرناک و قابل بررسی سرپایی، و بی‌خطر؛ انتخاب دسته دوم و سوم با قضاوت لحظه‌ای انجام نمی‌شود.

بررسی‌ها، به همان ترتیب

نوار قلب و تروپونین سری

نوار قلب (ECG) باید در کمتر از ۱۰ دقیقه از ورود گرفته و در درد مداوم بارها تکرار شود. نوار قلب در استراحت، آنژین را رد نمی‌کند. تروپونین آزمایش سری است: یک عدد نرمال به‌تنهایی سکته قلبی را رد نمی‌کند و نمونه تکراری بر پایهٔ پروتکل مرکز، همراه معاینه، تصمیم‌ساز می‌شود. الگوی بالا رفتن یا پایین آمدن تروپونین میان دو نمونه از خودِ یک عدد منفرد ارزش بیشتری دارد و باید با علامت بیمار و نوار قلب خوانده شود.

معاینه و آزمون‌های بعدی

آزمایش دی‌دیمر برای رد آمبولی ریه در فرد کم‌خطر به کار می‌رود؛ در احتمال بالینی متوسط تا زیاد، جای آن را تصویربرداری سرخرگ ریه می‌گیرد. معاینه‌ای که تشخیص را در دقیقه‌ها جدا می‌کند شامل فشار خون در هر دو بازو، ضربان، اکسی‌متری، گوش دادن پرده‌ها و ریه، یافتن حساسیت دیواره، و بررسی پوست و گردن است. پس از ایمن شدن فاز حاد، آزمون ورزش، سونوگرافی قلب با استرس یا تصویرسازی هسته‌ای برای اثبات بی‌اکسی و تعیین نیاز به آنژیوگرافی انجام می‌شود.

تشخیص افتراقی: چهار دوئل

پایدار در برابر ناپایدار: پایدار با فعالیت قابل پیش‌بینی و در چند دقیقه با استراحت برطرف، ناپایدار در استراحت، طولانی‌تر، با الگوی روزهای در حال بدتر شدن. التهاب پرده قلب درد تیز، بدتر در درازکش و بهتر در نشستن و جلو خم شدن می‌دهد، اغلب پس از عفونت ویروسی و با تب خفیف و تغییرهای مشخص نوار قلب. اسپاسم مری می‌تواند دقیقاً شبیه فشار قلبی باشد و حتی با نیتروگلیسیرین آرام شود، ولی پاسخ به دارو علت را ثابت نمی‌کند و جای بررسی را نمی‌گیرد. آمبولی ریه در برابر آنژین با درد پلورتیک، تنگی نفس و ضربان تند، و با سابقه بی‌حرکتی، جراحی اخیر، زایمان، سرطان یا بارداری می‌آید. حمله پنیک در برابر سکته با گزگز دور لب، ترس از مرگ، اوج در حدود ۱۰ دقیقه و آرام شدن در نیم ساعت شناخته می‌شود؛ این تشخیص فقط پس از رد گزینه‌های خطرناک در پرونده می‌آید.

تصویربرداری: چه چیزی را می‌بیند و چه چیزی را نه

رادیوگرافی سریع سینه، پنوموتوراکس، عفونت ریه، نوار گشاد آئورت و تجمع مایع ریه را نشان می‌دهد و نرمال بودن آن سه علت خطرناک را رد نمی‌کند. سونوگرافی قلب (اکوکاردیوگرافی) حرکت دیواره، دریچه‌ها، مایع پرده و قدرت پمپاژ را در همان جلسه می‌سنجد و در اورژانس، بالین بیمار هم ممکن است. تصویربرداری مقطعی سرخرگ‌های قلب (CT) در فرد کم‌خطر با نوار قلب و تروپونین نرمال، بهترین راه رد تنگی است؛ در پرخطر و با علامت فعال، آنژیوگرافی تهاجمی انجام می‌شود. آنژیوگرافی تهاجمی، هنگام بالا رفتن تروپونین یا درد مداوم، همزمان امکان بازکردن سرخرگ و گذاشتن فنر را می‌دهد و به همین دلیل در سکته انتخاب اول است.

درمان: تصمیم کادر درمان، نه بیمار

در شک به سکته قلبی، هر دارو از جمله آسپرین و نیترات فقط با دستور کادر اورژانس یا پزشک داده می‌شود؛ خوددرمانی و قرص زیرزبانی همسایه را کنار بگذارید. بازکردن فوری سرخرگ با آنژیوپلاستی و فنر، مؤثرترین درمان سکته قلبی با بالا رفتن قطعه ST است و هر ساعت تأخیر، عضله بیشتری می‌سوزاند. در سندرم حاد کرونر بدون بالا رفتن تروپونین، درمان دارویی و زمان‌بندی آنژیوگرافی را قلب‌شناس بر پایه خطر بیمار تعیین می‌کند، نه عدد تنگی به‌تنهایی. درد دیواره سینه با کم کردن فعالیت مولد درد و کمپرس موضعی و ضدالتهاب کوتاه‌مدت، فقط به همان آنچه پزشک می‌گوید، اداره می‌شود؛ مدت، مقدار و تکرار را خودتان تعیین نکنید، و نه بی‌حرکتی طولانی و نه مالش و پماد داغ خودسرانه. پنوموتوراکس نیازمند تخلیه هوا در اورژانس و آمبولی ریه نیازمند درمان ضدلخته با نوع و مدت انتخاب‌شده توسط پزشک است و هر دو معمولاً بستری می‌خواهند.

علائم هشدار که معطلی ندارند

فشار یا سنگینی تازه پشت جناغ که بیش از ۱۰ تا ۱۵ دقیقه مانده و با استراحت کم نمی‌شود، به‌ویژه با تنگی نفس، عرق سرد، تهوع یا سرگیجه: همین حالا با ۱۱۵ تماس بگیرید.

• درد سینه با غش، تشنج، کبودی لب، ناتوانی در ایستادن یا گیجی: در هر سنی فوراً اورژانس، بدون امتحان کردن داروی خانگی.
• تنگی نفس شدید ناگهانی همراه درد یک‌طرفه سینه و سرفه: نشانه پنوموتوراکس یا آمبولی ریه؛ بنشینید، فعالیت نکنید و با ۱۱۵ تماس بگیرید.
• درد پاره‌پاره مهاجرت‌کننده به پشت، به‌ویژه با تفاوت فشار خون یا نبض دو بازو و در بیمار فشارخونی یا با بیماری بافت همبند: مشکوک‌ترین الگوی اورژانسی درد سینه.
• درد در استراحت یا شب که تازه شروع شده و در ۲ هفته گذشته بدتر شده، یا دردی که قبلاً این‌طور نبوده و با نشستن بهتر نمی‌شود: همان شب بررسی، نه وقت گرفتن برای هفته بعد.
• تب با درد سینه و گیجی، درد سینه در بیمار سرطانی، دیالیزی، پس از جراحی یا زایمان اخیر، و درد سینه کودک با غش هنگام ورزش یا سابقه مرگ ناگهانی در خانواده: همان ساعت اورژانس.

دقیقه‌های نخست: تماس، توقف، و ماساژ

شماره اورژانس در ایران ۱۱۵ است. در تماس روشن بگویید درد سینه دارم و نفَس کم می‌آورم و آدرس دقیق بدهید تا تیم با نوار قلب و اکسیژن به بالین شما بیاید. رانندگی نکنید و با خودروی خصوصی به بیمارستان نروید: در آمبولانس، تشخیص و درمان در همان مسیر شروع می‌شود و هماهنگی تلفنی، زمان رسیدن را کوتاه می‌کند. فعالیت را متوقف کنید، بنشینید یا دراز بکشید، لباس تنگ را باز کنید و درب منزل را برای رسیدن تیم اورژانس باز بگذارید؛ اگر تنها هستید تلفن را در دست نگه دارید. آب‌قند، عرقیات، حجامت، قرص فشار همسایه و خوردن هر دارو بدون دستور را کنار بگذارید؛ هیچ‌یک مسیر را عوض نمی‌کند و فقط زمان طلایی را می‌خورد. اگر بیمار بیهوش و بی‌نفس شد، فوراً ماساژ قلبی را روی وسط سینه با سرعت حدود ۱۰۰ تا ۱۲۰ فشار در دقیقه شروع کنید و تا رسیدن اورژانس ادامه دهید. اگر دستگاه شوک خودکار (AED) در دسترس هست، همان موقع بیاورید و روشن کنید و به دستورهای صوتی آن عمل کنید؛ ماساژ را جز وقتی خود دستگاه می‌گوید قطع نکنید، چون در ایست قلبی ناشی از سکته، ترکیب شوک و ماساژ نتیجه را تعیین می‌کند.

زمان‌بندی مراجعه و پیگیری

در سکته قلبی، زمان میان لحظه شروع علامت تا باز شدن سرخرگ، تعیین‌کننده میزان عضله نجات‌یافته و احتمال زنده ماندن است؛ تماس زودتر یعنی درمان زودتر. درد جدید ولی سبک و تکرارشونده با پله و پیاده‌روی، ویزیت قلبی در همان هفته می‌خواهد و آزمون ورزش بدون معاینه و نوار قلب اولیه انجام نشود. ترخیص از اورژانس بر پایهٔ پروتکل مرکز است؛ در بیمار پرخطر یا مورد مشکوک، دو نوار قلب و دو نمونهٔ تروپونین و گاه تصویربرداری لازم است. اگر پیش از این‌ها ترخیص شدید، علتش را از پزشک بپرسید و پیگیری ۱ تا ۲ هفته‌ای را بگیرید. اگر بررسی اورژانس، علت قلبی را رد کرد و علامت ادامه دارد، پیگیری در ۱ تا ۲ هفته توسط پزشک خانواده یا قلب لازم است تا علت دوم پیدا شود.

باورهای غلط که پرونده را می‌بندند

1. «نوار قلبم نرمال بود، پس قلبم سالم است.» نوار قلب در استراحت در بخش بزرگی از بیماران آنژین کاملاً نرمال است و رد تنگی سرخرگ، آزمون یا تصویربرداری می‌خواهد.
2. «یک بار تروپونین دادم و منفی بود، یعنی سکته نیست.» تروپونین آزمایش سری است و نمونهٔ دوم، بخش تعیین‌کننده تشخیص است.
3. «اگر با فشار دست دردتر می‌شود، قلبی نیست.» حساسیت دیواره سینه می‌تواند در بیمار قلبی هم باشد و این علامت به‌تنهایی اطمینان‌بخش نیست.
4. «سکته فقط پیرمردها را می‌گیرد.» در سیگاری جوان، فرد دیابتی و زن با علامت مبهم هم رخ می‌دهد و به‌همین‌دلیل دیر تشخیص داده می‌شود.
5. «سوزش سر دل است، اسیدشکن می‌خورم و می‌گذرم.» درد مری و درد قلب می‌توانند یکی به نظر برسند و بهتر شدن با اسیدشکن، علت قلبی را رد نمی‌کند.

در ایران چه چیزی تأخیر می‌سازد

رفت‌وآمد با تاکسی یا خودروی شخصی به بخش قلب به‌جای تماس با ۱۱۵، علت اصلی تأخیر در درمان سکته است؛ آمبولانس، مسیر تشخیص و درمان را در همان خودرو باز می‌کند. خرید خودسرانه آسپرین، نیتروگلیسیرین زیرزبانی و قرص فشار از داروخانه بدون نسخه، و دادن شربت و عرقیات برای درد سینه، علامت هشدار را می‌پوشاند. سرمای زمستان و کار سنگین در برف، و گرما و کار سخت فصل تابستان، الگوی فصلی درد سینه با فعالیت را در شهرهای ایران زیاد می‌کنند. بخاری گازی، ژنراتور در فضای بسته و حمام با تهویهٔ ضعیف، درد سینه و سردرد را با هم می‌آورند و مسمومیت با مونوکسید کربن یکی از علت‌های پنهان این ترکیب است. صف ویزیت قلبی و هزینه آنژیوگرافی باعث می‌شود بیمار با علامت هشدار به مطب برود نه به اورژانس، حال آنکه در علامت هشدار، اورژانس هم سریع‌تر است و مسیر درمان را باز می‌کند. مصرف خوددرمانانه تریاک و متادون برای درد در برخی مناطق، هم علامت سکته را می‌پوشاند و هم با درمان قلبی تداخل دارد.

جمع‌بندی اعداد کلیدی درد سینه

پرسش‌های پرتکرار

درد سینه‌ام تمام شد؛ باز هم به اورژانس بروم؟

بله. تمام شدن درد، پرونده را نبندید: الگوی تازه، به‌ویژه اگر با تنگی نفس یا عرق سرد همراه بوده، همان روز نوار قلب و نمونه سری تروپونین می‌خواهد. درد تکرارشونده با پله هم در همان هفته به ویزیت قلبی نیاز دارد.

باورتان می‌شود نوار قلب نرمال، خیال‌آور باشد؟

خیر. نوار قلب در استراحت آنژین را رد نمی‌کند و تروپونین تک‌نمونه هم همین حکم را دارد. تصمیم با معاینه، تکرار نوار قلب، و نمونه دوم است و در فرد پرخطر، آزمون یا تصویربرداری باقی می‌ماند.

درد با فشار انگشت روی جناغ، یعنی عضلانی است؟

به دیواره نزدیک است، ولی در بیمار قلبی هم حساسیت دیواره دیده می‌شود. اگر الگوی فعالیت-استراحت، عرق سرد، یا تنگی نفس همراه باشد، همین علامت را جدی بگیرید.

خودم با خودروی خصوصی به بیمارستان بروم؟

نه. در آمبولانس، نوار قلب و درمان در همان مسیر شروع می‌شود و تیم از قبل هماهنگ می‌گردد. رانندگی کردن با درد سینه، هم جان شما و هم دیگران را به خطر می‌اندازد.

قرص زیرزبانی همسایه را بگیرم؟

خیر. انتخاب دارو در این حالت، کار همان تیم است: نیترات در فشار خون پایین یا در تنگی دریچه آئورت می‌تواند افت کشنده بدهد و آسپرین هم جای خوددرمانی ندارد. تا رسیدن آمبولانس، چیزی نخورید و راه نروید.

اورژانس علت قلبی را رد کرد؛ کار تمام است؟

نیست، اگر علامت هنوز هست. علت دوم را باید در مطب جست، از پروتکل اجراشده پرسید، و ویزیت ۱ تا ۲ هفته‌ای با پزشک خانواده یا قلب‌شناس را گرفت. کپی بررسی‌ها را نگه دارید تا تکرار بی‌مورد آزمایش‌ها کم شود.

این نوشتار برای شناخت الگوها و زمان‌بندی مراجعه به درد سینه است و جای معاینهٔ پزشک، نوار قلب و آزمایش سری را نمی‌گیرد؛ در علامت هشدار، تماس با ۱۱۵ را به تعویق نیندازید و هیچ دارویی را خودسرانه تغییر یا قطع نکنید.

منابع

• راهنمای کالج قلب و عروق آمریکا و انجمن قلب آمریکا درباره سندرم حاد کرونر
• راهنمای انجمن قلب اروپا درباره درد سینه بدون بالا رفتن قطعه ST
• انجمن قلب ایران و دستورهای بالینی آن درباره زمان‌بندی نوار قلب و تروپونین
• سازمان اورژانس کشور، راهنمای تماس و مراقبت‌های پیش از رسیدن تیم
• همچنین بخوانید: سندروم قلب شکسته (تاکوتسوبو)