برادیکاردی یعنی ضربان قلب در حالت استراحت کمتر از ۶۰ در دقیقه. این یک عدد است، نه به‌خودی‌خود یک بیماری؛ بیماری وقتی مطرح می‌شود که کندی ضربان با علامت همراه باشد و خون‌رسانی مغز کم شود. در یک فرد ورزشکار یا در خواب عمیق، ضربان ۴۰ تا ۵۰ می‌تواند کاملاً طبیعی باشد؛ برعکس، بیماری ممکن است با ضربان ۵۵ علامت خطرناک بدهد. بنابراین معیار، هم‌ربطی علامت با ریتم است نه یک عدد دلخواه روی کاغذ.
برادیکاردی چیست؟
قلب با یک سیستم الکتریکی منظم می‌تپد. در برادیکاردی دو خانوادهٔ اصلی وجود دارد: بیماری گرهک پیش‌قدم که سازندهٔ ضربان تنبل شده، و بلوک دهلیزی‌بطنی که پیام از دهلیز به بطن نمی‌رسد یا با تأخیر می‌رسد. بدون علامت و با عملکرد طبیعی قلب، بیشتر برادیکاردی‌ها فقط پیگیری می‌شوند و تصمیم درمان بر پایهٔ علامت است، نه یک نوار قلب تنها.
گرهک پیش‌قدم چگونه تنبل می‌شود؟
گرهک پیش‌قدم با سیستم عصبی خودمختار و هورمون‌ها تنظیم می‌شود. افزایش تون واگ، کم‌کاری تیروئید و برخی داروها ضربان را کم می‌کنند، بدون آنکه بافت قلب بیمار باشد. در ورزشکاران، ضربان خواب ۳۰ تا ۴۵ و بلوک درجهٔ ۱ و نوع اول شبانه می‌تواند فیزیولوژیک باشد، به شرطی که با ورزش ضربان درست بالا برود.
بلوک دهلیزی‌بطنی و نوع‌های آن
در بلوک درجهٔ ۲ نوع اول، فاصلهٔ پی‌آر در هر ضربان بلندتر می‌شود تا یک ضربان بیفتد؛ این الگو معمولاً در خود گرهٔ دهلیزی‌بطنی است و خوش‌خیم‌تر می‌ماند. در نوع دوم، فاصلهٔ پی‌آر ثابت است و ضربان‌ها بی‌هشدار و ناگهانی افت می‌کنند؛ محل بلوک پایین‌تر و در مسیر هدایتی بطنی است و خطر پیش‌رفت به بلوک کامل را دارد. در بلوک کامل، دهلیز و بطن مستقل می‌تپند؛ ضربان نجات معمولاً ۴۰ تا ۶۰ در دقیقه از گرهٔ دهلیزی‌بطنی و ۲۰ تا ۴۰ در دقیقه از بطن است و تنگ‌ترین حاشیهٔ ایمنی را دارد.
چه علائمی برادیکاردی را علامت‌دار می‌کند؟
سرگیجهٔ وضعیتی، سیاهی رفتن چشم، خستگی بی‌دلیل، تنگی نفس در فعالیت، و اخلال حافظه و تمرکز در سالمند شایع‌ترین علامت‌ها هستند. نارسایی قلبی و فشارخون با برادیکاردی بدتر کنترل می‌شوند و در برخی تنها شکایت، کاهش توانایی در پله‌نوردی است.
- غش ناگهانی بدون پیش‌آگهی، به‌ویژه در حالت خوابیده یا حین فعالیت، از نوع قلبی است؛ غش انعکاسی معمولاً با گرم شدن، تهوع و عرق از پیش خبر می‌دهد
- در سندرم برادی‌تاکی، فیبریلاسیون دهلیزی با ضربان کند یا پایان ناگهانی حملهٔ تپش، خود را با سرگیجه و بی‌حالی روزهای بعد نشان می‌دهد
- اگر ضربان در ورزش، با وجود تلاش، به حدود ۸۰ درصد حداکثر موردانتظار سن نرسد، به آن کم‌توانی ضربان می‌گویند و نوعی برادیکاردی علامت‌دار است
مرزهای عددی: چه زمانی کندی ضربان جدی است؟
کمتر از ۶۰ در دقیقه تعریف برادیکاردی است؛ کمتر از ۵۰ همراه علامت، و کمتر از ۴۰ در بیداری تقریباً همیشه نیازمند ارزیابی جدی است. ایست ۳ ثانیه یا بیشتر در ریتم قابل‌توجه است و ایست در حدود ۶ ثانیه معمولاً حتی بدون علامت، مرز تفکر به باتری قلب تلقی می‌شود. بلوک درجهٔ ۱ یعنی فاصلهٔ پی‌آر بیشتر از ۲۰۰ میلی‌ثانیه و به‌خودی‌خود درمان لازم ندارد.
علت‌ها: از دارو تا تیروئید
پیری و فیبروز دستگاه هدایت شایع‌ترین علت در سالمند است؛ سکتهٔ قلبی زیرین، التهاب، و بیماری‌های نفوذی مثل آمیلوئیدوز و سارکوئیدوز هم آن را خراب می‌کنند. اما فهرست داروهای مقصر آن‌قدر بلند است که پیش از هر تصمیمی باید مرور شوند.
- بتابلاکرها، مسدودکننده‌های کلسیمی غیردی‌هیدروپیریدینی مثل ورامپامیل و دیلتیازم، دیگوکسین، ایوابرادین، آمیودارون، سوتالول، کلونیدین، لیتیم و برخی داروهای صرع
- حتی قطرهٔ چشمی تیمولول هم می‌تواند ضربان را کم کند؛ پروپرانولول که در ایران به‌صورت نیمه‌خوددرمان برای استرس و لرزش دست مصرف می‌شود هم از علت‌های قابل‌برگشت است
- علت‌های قابل‌برگشت دیگر: کم‌کاری تیروئید، پتاسیم بالا، هیپوترمی، کم‌آبی و اختلال الکترولیت در اسهال و استفراغ، مسمومیت با سموم حشره‌کش، و خونریزی و عفونت شدید
تشخیص و پیگیری
نوار قلب ۱۲ لوحه، مقایسه با نوارهای قدیمی، و کلید اصلی یعنی هم‌زمانی علامت با ریتم کند در همان لحظه. برای علائم روزانه هولتر ۲۴ تا ۴۸ ساعت، برای علائم هفتگی ثبت‌کنندهٔ رویداد و پچ ۷ تا ۱۴ روزه، و برای علائمی که ماهی یک‌بار می‌آید دستگاه حافظه‌دار زیرپوستی به کار می‌رود.
- آزمون ورزش برای دیدن پاسخ ضربان و رد کم‌توانی؛ در مشکوک به غش وضعیتی، آزمون میز شیب با نظر متخصص
- آزمایش‌ها: تیروئید، پتاسیم، منیزیم، کلسیم، عملکرد کلیه، شمار خون، قند، تروپونین در درد قفسه، و در صورت شک سطح دیگوکسین
- اکوکاردیوگرافی برای ساختار و عملکرد قلب، و بررسی خواب در خِرخِر و چاقی، چون آپنهٔ خواب شدید شبانه ضربان را کند می‌کند و گاهی از باتری جلوگیری می‌کند
درمان: از حذف علت تا کاشت باتری
هرگز پیش از حذف علت قابل‌برگشت باتری دائمی گذاشته نمی‌شود: داروی مقصر کم یا قطع می‌شود و تیروئید، پتاسیم، کم‌آبی، مسمومیت، هیپوترمی و سکتهٔ حاد درمان می‌گردند. در برادیکاردی علامت‌دار و ناپایدار، درمان در بیمارستان انجام می‌شود: داروی افزایش‌دهندهٔ ضربان توسط تیم درمان تزریق می‌شود و در نبود پاسخ، تحریک الکتریکی گذرا یا باتری موقت به کار می‌رود؛ در بلوک کامل یا ایست‌های طولانی با ناپایداری، باتری موقت وریدی یا الکترودهای خارجی روی سینه تا رسیدن به راه‌حل دائمی لازم است.
باتری دائمی نشانه دارد در برادیکاردی علامت‌دار گرهک پیش‌قدم، بلوک کامل، نوع دوم بلوک با یا بدون علامت، و کم‌توانی ضربان علامت‌دار. در سندرم برادی‌تاکی، باتری این امکان را می‌دهد که برای کنترل فیبریلاسیون دهلیزی دارو با دوز کافی داد، بدون آنکه ضربان به زمین بخورد.
باتری چه چیزی را درست می‌کند و چه چیزی را نمی‌کند؟
باتری ضربان را تأمین می‌کند و علائم ناشی از کندی را کم یا حذف می‌کند، ولی علت زمین‌خوردن‌ها را کامل درمان نمی‌کند، چون بخش افت فشار یا آریتمی سر جایش می‌ماند. باتری از سکتهٔ قلبی، فیبریلاسیون دهلیزی و لخته جلوگیری نمی‌کند؛ داروی ضدلخته و مراقبت قلبی جدا لازم است. عمر باتری معمولاً حدود ۸ تا ۱۰ سال است و تعویض ژنراتور جراحی کوچک با بستری کوتاه انجام می‌شود، درحالی‌که سیم‌ها ممکن است سال‌ها بمانند.
مراقبت‌ها پس از کاشت باتری
عفونت محل دستگاه در حدود ۱ تا ۲ درصد، جابه‌جایی سیم، تجمع خون زیر پوست، و سوراخ شدن ریه از خطرات زودرس‌اند و خشک نگه‌داشتن زخم مهم است. تحریک دیافراگم یا عضلات سینه و سندرم باتری با بی‌حالی و تپش ممکن است رخ دهد. کارت شناسایی دستگاه همراه بگیرید و پیش از جراحی، دندان‌پزشکی با دستگاه برق، ام‌آر‌آی یا پرتودرمانی به تیم خبر دهید؛ عبور از گیت فرودگاه بی‌خطر است.
علامت‌های خطر که یعنی فوراً اقدام کنید
غش بدون پیش‌آگهی، غش در حالت خوابیده یا حین ورزش، و غش همراه درد قفسه یا تپش یعنی اورژانس؛ این بیماران تا مشخص شدن علت رانندگی نکنند. ضربان پایدار کمتر از ۴۰ در بیداری همراه سرگیجه، تنگی نفس یا گیجی، و هر ایست ۳ ثانیه یا بیشتر همراه علامت نیازمند اقدام فوری است.
بلوک کامل، یا بلوک درجهٔ ۲ نوع دوم با کمپلکس گشاد بطنی: این دو خودبه‌خود به بلوک کامل می‌روند و بستری و باتری لازم دارند. برادیکاردی با ضعف عضلانی و نوار قلب با موج تی بلند یعنی پتاسیم بالا؛ این اورژانس واقعی و قابل‌مرگ است. ضربان کند با فشارخون پایین، پوست سرد و مرطوب و ادرار کم یعنی شوک، و هر برادیکاردی تازه پس از سکتهٔ قلبی نیازمند مراقبت قلبی بستری است؛ برای شناخت درد قفسهٔ شبیه سکته که عروق بسته نیست، بخوانید سندروم قلب شکسته.
احتیاط در مصرف و قطع دارو
بتابلاکرها و ورامپامیل و دیلتیازم و دیگوکسین شایع‌ترین داروهای مقصرند؛ قطع خودسرانهٔ بتابلاکر می‌تواند تپش و درد قفس برگشتی بدهد، پس دوز فقط با نظر پزشک کم شود. مسمومیت دیگوکسین در سالمند و در نارسایی کلیه با بی‌اشتهایی، تهوع، دید زرد یا هاله، گیجی و هر ریتم عجیب خودنمایی می‌کند؛ با این علائم به اورژانس بروید و سطح دارو اندازه گرفته شود. در هر برادیکاردی با علائم عصبی، ضعف عضلانی و ادرار تیره یا تغییر ناگهانی پس از شروع داروی جدید، علت دارویی و مسمومیت باید همان روز رد شود.
الگوهای بومی برادیکاردی در ایران
دیگوکسین به‌دلیل قدیمی و ارزان بودن در سالمندان و بیماران قلبی پُرمصرف است و مسمومیت آن در تابستان، با کم‌آبی و اسهال و گرما زیاد می‌شود. تب روماتیسمی هنوز در برخی مناطق دیده می‌شود و در کودک و نوجوان با بلوک دهلیزی‌بطنی می‌آید؛ برادیکاردی علامت‌دار در جوان بدون دارو یعنی فکر به التهاب و بیماری نفوذی. مسمومیت با سم حشره‌کش در روستا و باغ، و هیپوترمی در کوهنوردان دماوند و زاگرس، دو الگوی اورژانسی بومی‌اند. در غش‌های تکراری، بیماران ماه‌ها به متخصص داخلی و مغزواعصاب مراجعه می‌کنند و نوار قلب یا هولتر دیر نوشته می‌شود؛ گرفتن نوار قلب در لحظهٔ علامت مسیر را کوتاه می‌کند.
پیش‌آگهی
برادیکاردی بدون علامت با عملکرد طبیعی قلب، به‌طور کلی سرنوشت خوب دارد و به‌تنهایی خطر مرگ را زیاد نمی‌کند. اگر کندی ضربان تازه همراه با درد قفسه و پس از یک استرس سنگین رخ داده باشد، افتراق آن از سندروم قلب شکسته نیازمند نوار قلب و بررسی فوری است.
باورهای غلط دربارهٔ نبض کند
- «نبض کند یعنی قلب خراب است»؛ در ورزشکار و در خواب، ضربان ۴۵ یا ۵۰ بدون علامت می‌تواند نشانهٔ قلب سالم باشد
- «نبض بالای ۵۰ یعنی هیچ مشکلی نیست»؛ معیار، علامت و هم‌ربطی آن با ریتم است نه یک عدد دلخواه
- «با باتری قلب، بیمار دیگر قلب سالمی ندارد و نباید کار کند»؛ باتری ضربان را تأمین می‌کند و بیشتر بیماران فعالیت عادی و ورزش سبک دارند
- «برای بالا بردن نبض دمنوش بادرنجبویه و زیزفون و قهوه کافی است»؛ هیچ دمنوشی مطمئناً ضربان را بالا نمی‌برد و زیزفون با دیگوکسین تداخل دارد
- «کافی است قرص فشار و ضدآرزی را خودم قطع کنم تا نبض درست شود»؛ قطع خودسرانه می‌تواند خطرناک‌تر از خود برادیکاردی باشد
قبل از مراجعه چه بیاورم؟
اگر سابقهٔ غش یا سیاهی رفتن چشم دارید، فهرست تمام داروهایی که مصرف می‌کنید را با خود ببرید، حتی قطرهٔ چشمی و داروی گیاهی؛ چون بیشتر برادیکاردی‌های قابل‌برگشت از همین فهرست بیرون می‌آیند. زمان و وضعیت بروز علامت را هم یادداشت کنید: آیا هنگام بلند شدن، حین ورزش، یا بی‌دلیل و در حالت خوابیده رخ داده است. این تفکیک ساده جهت بررسی را عوض می‌کند.
جمع‌بندی اعداد کلیدی برادیکاردی
| موضوع | عدد یا معیار | تفسیر |
|---|---|---|
| تعریف برادیکاردی | کمتر از ۶۰ | ضربان در دقیقه در حالت استراحت؛ یک عدد، نه بیماری |
| نیاز به ارزیابی جدی | کمتر از ۵۰ با علامت، کمتر از ۴۰ در بیداری | در خواب و در ورزشکار ۴۰ تا ۵۰ می‌تواند طبیعی باشد |
| ضربان نجات در بلوک کامل | ۴۰ تا ۶۰ و ۲۰ تا ۴۰ | به ترتیب از گرهٔ دهلیزی‌بطنی و از بطن؛ تنگ‌ترین حاشیهٔ ایمنی |
| بلوک درجهٔ ۱ | پی‌آر بیشتر از ۲۰۰ میلی‌ثانیه | به‌خودی‌خود درمان لازم ندارد |
| ایست قابل‌توجه | ۳ ثانیه و بیشتر | حدود ۶ ثانیه مرز تفکر به باتری است، حتی بدون علامت |
| پیگیری ریتم | هولتر ۲۴ تا ۴۸ ساعت، پچ ۷ تا ۱۴ روز | دستگاه حافظه‌دار زیرپوستی برای علائم ماهی یک‌بار |
| عمر باتری | حدود ۸ تا ۱۰ سال | تعویض ژنراتور با جراحی کوچک و بستری کوتاه |
| عفونت محل دستگاه | حدود ۱ تا ۲ درصد | خشک نگه‌داشتن زخم در روزهای اول مهم است |
پرسش‌های پرتکرار
نبض من ۵۲ است؛ باید نگران باشم؟
عدد به‌تنهایی تصمیم‌گیر نیست. اگر علامتی مثل سرگیجه، خستگی بی‌دلیل یا سیاهی رفتن چشم ندارید و قلبتان عملکرد طبیعی دارد، همین عدد را فقط پیگیری می‌کنند. اگر همان ۵۲ با علامت همراه باشد، یعنی خون‌رسانی مغز کم شده و بررسی لازم است.
ورزشکارم و ضربان خوابم ۴۴ است؛ طبیعی است؟
بله، در فرد تمرین‌دیده حتی ۳۰ تا ۴۵ در خواب می‌تواند فیزیولوژیک باشد. نکتهٔ مهم این است که با شروع ورزش، ضربان درست بالا برود؛ اگر نرود، به آن کم‌توانی ضربان می‌گویند و نیازمند ارزیابی است.
قرص فشارم ضربان را کم کرده؛ خودم قطعش کنم؟
خیر. کنار گذاشتن ناگهانی این دارو می‌تواند تپش و درد قفس را برگرداند. دارو را با پزشک مرور کنید تا دوز کم، جابه‌جا یا جایگزین شود. قطرهٔ چشمی و داروی گیاهی را هم بگویید، چون آن‌ها هم می‌توانند مقصر باشند.
باتری قلب از سکته محافظتم می‌کند؟
نمی‌کند. باتری فقط کندی ضربان را جبران می‌کند؛ از سکتهٔ قلبی، فیبریلاسیون دهلیزی و لخته جلوگیری نمی‌کند. داروی ضدلخته و مراقبت جداگانهٔ قلب همچنان لازم است.
غش کردم ولی زود به خودم آمدم؛ لازم است پزشک ببیند؟
بله. همین که زود هوشیار شدید، علت را توضیح نمی‌دهد. غشی که بی‌مقدمه و بدون عرق و تهوعٔ قبلی رخ دهد، یا در حالی که دراز کشیده‌اید یا ورزش می‌کنید بیفتد، انگشت روی قلب می‌گذارد و باید همان روز دیده شوید. تا روشن نشدن علت، رانندگی نکنید و بگذارید کسی شما را به مرکز برساند.
این راهنما برای آشنایی با کندی ضربان قلب نوشته شده است و هرگز جای معاینه و نوار قلب زنده را نمی‌گیرد؛ هیچ دوز دارویی در متن نیامده و تنظیم یا قطع هر دارو فقط با پزشک معالج شما انجام می‌شود.
منابع
- انجمن ریتم قلب ایران و انجمن قلب ایران
- راهنمای بین‌الملیلی دستگاه‌های الکتروفیزیولوژی قلب و کاشت ضربان‌ساز
- مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران
- فهرست ۱۱۴ موضوع این مجموعه در سرگیجه وضعیتی خوش‌خیم (BPPV)