اختلال دوقطبی بیماری برگشتی مغزی است که در آن دوره‌های افسردگی و دوره‌های شیدایی، یعنی مانیا یا هیپومانیا، جای یکدیگر را می‌گیرند و میان دوره‌ها بیمار معمولاً حالت عادی دارد. نوع ۱ حدود ۱ درصد و نوع ۲ حدود ۱ تا ۱.۵ درصد جمعیت را می‌گیرد و با احتساب طیف کامل تا حدود ۴ درصد می‌رسد؛ زنان و مردان تقریباً به یک اندازه درگیر می‌شوند. نخستین حمله اغلب در ۲۰ تا ۲۵ سالگی رخ می‌دهد و از شروع علائم تا تشخیص صحیح معمولاً چند سال تأخیر می‌افتد، چون بیمار فقط فاز افسردگی را بیماری می‌شمارد. پایهٔ ژنتیکی قوی است: سهم واریانس قابل‌توارث حدود ۶۰ تا ۸۰ درصد برآورد می‌شود و خطر در خویشاوند درجهٔ یک چند برابر جمعیت عمومی است.
سه چهرهٔ بیماری
شیدایی یا مانیا
کاهش نیاز به خواب، برای مثال ۳ ساعت خواب با احساس سرخوشی و انرژی، پرحرفی و فشار گفتار، ایده‌پرانی، حواس‌پرتی و بزرگ‌خواهی از علائم اصلی مانیا هستند. تصمیم‌های پرخطر در همین فاز می‌آید: خرج‌های بی‌حساب، سرمایه‌گذاری‌های یک‌شبه، نزدیکی‌های محافظت‌نشده و پرخطر، و رانندگی با سرعت. برای آنکه حمله تشخیص داده شود، باید دست‌کم ۷ روز طول بکشد، یا هر مدتی که نیازمند بستری باشد.
کم‌شیدایی، دامِ تشخیص
هیپومانیا همان علائم را خفیف‌تر دارد، اغلب با کارآمدی و احساس بهترین روزهای زندگی؛ همین تجربه باعث می‌شود بیمار آن را بیماری نشمارد و پزشک را گمراه کند. این حالت دست‌کم ۴ روز متوالی است، بدون افت شدید عملکرد و بدون علائم روان‌پریشی.
افسردگی دوقطبی
این فاز بیشتر با خواب زیاد، پرخوری، احساس سنگینی دست و پا، خستگی شدید و بی‌حوصلگی می‌آید و اغلب با بی‌قراری و واکنش‌پذیری خلق همراه است؛ آستانهٔ زمانی آن ۲ هفته است.
نوع ۱، نوع ۲ و حالت‌های خاص
در نوع ۱ وجود دست‌کم یک حملهٔ مانیا کافی است و لازم نیست افسردگی دیده شده باشد. نوع ۲ یعنی حداقل یک دورهٔ هیپومانیا و حداقل یک افسردگی اساسی، بدون هیچ حملهٔ مانیا؛ این نوع شایع‌تر است و بیش از هر نوعی اشتباه تشخیص می‌شود. چرخش سریع یعنی ۴ یا بیشتر حمله خلق در ۱۲ ماه، و حالت مخلوط یعنی همزمانی علائم شیدایی و افسردگی که خطر خودکشی را به‌طرز چشمگیری بالا می‌برد.
| ویژگی | مانیا | هیپومانیا | افسردگی |
|---|---|---|---|
| مدت لازم برای تشخیص | دست‌کم ۷ روز | دست‌کم ۴ روز | دست‌کم ۲ هفته |
| خواب | ۳ ساعت، با انرژی | کم ولی کارآمد | زیاد و بی‌کیفیت |
| عملکرد شغلی و اجتماعی | افت شدید | حفظ یا بهتر | افت آشکار |
| روان‌پریشی | ممکن است | ندارد | در شدید ممکن است |
| تصمیم پرخطر مالی | زیاد | خفیف | کم، مگر در حالت مخلوط |
| نیاز به بستری | گاهی فوری | معمولاً نه | بستهٔ خطر خودکشی |
چه چیزی حمله را برمی‌انگیزد
- کم‌خوابی حتی یک شب، شیفت شب، سفر و پرواز؛ نیرومندترین محرک شناخته‌شدهٔ مانیا
- قطع خودسرانهٔ دارو، به‌ویژه لیتیم و والپروات، که شایع‌ترین دلیل بستری مجدد است و در ۱ تا ۲ سال پس از قطع لیتیم حدود ۸۰ درصد بیماران عود می‌کنند
- مصرف الکل، حشیش، محرک‌ها و کافئین زیاد، استرس مالی و خانوادگی، و شروع یا پایان یک رابطه
- دورهٔ پس از زایمان: خطر حمله در هفته‌ها و ماه‌های نخست بالا است و در نوع ۱ حدود یک‌سوم زنان در این دوره دچار حمله می‌شوند
در توضیح علت، هیچ تک‌علّتی وجود ندارد: شبکه‌های تنظیم هیجان، انتقال‌دهنده‌های سروتونین، دوپامین و گلوتامات، و حساسیت سیستم استرس در کنار هم نقش دارند. بیماری‌های تیروئید به‌ویژه پرکاری، کمبود ویتامین دی، دیابت و چاقی در این بیماران همزمان شایع‌اند و بخشی از بار بیماری‌اند.
تشخیص، هنوز بالینی است
تشخیص بالینی است و هیچ آزمایش خون یا تصویری آن را ثابت نمی‌کند؛ گرفتن تاریخ از خود بیمار و از یک همراه دربارهٔ دوره‌های کوتاه پرانرژی و کم‌خواب، حیاتی است. معیار راهنمای تشخیصی و آماری برای مانیا: خلق ارتقاءیافته یا زودرنج همراه افزایش انرژی به‌مدت دست‌کم ۷ روز، و دست‌کم ۳ علامت همراه، یا ۴ علامت اگر خلق فقط زودرنج باشد. پرسش‌گر غربالگری با آستانهٔ ۷ یا بیشتر، حساسیت و ویژگی حدود ۰.۸ برای شناسایی مانیا و هیپومانیا دارد. کلیدی‌ترین پرسش همین است: آیا دوره‌ای ۲ تا ۴ روزه داشته‌اید که کمتر می‌خوابیدید، پرحرف و پرانرژی بودید و دیگران تفاوت شما را متوجه شدند؟
شبه‌سازها را باید کنار گذاشت
پرکاری و کمکاری تیروئید، مواد و محرک‌ها، کورتیکواستروئیدها، صرع لوب تمپورال، ام‌اس، تومور و عفونت‌های دستگاه عصبی پیش از تشخیص رد می‌شوند. هیپومانیا ناشده با شروع ضدافسردگی در ۶ تا ۸ هفتهٔ نخست، پرارزش‌ترین سرنخ زمینهٔ دوقطبی است؛ افتراق از اختلال شخصیت مرزی، نقص توجه و بیش‌فعالی، و سوءمصرف مواد بخش دشوار کار است و نوشتار جداگانهٔ اختلال شخصیت مرزی همین مرز دشوار را توضیح می‌دهد.
ابزار سنجش شدت
نمرهٔ مانیا یانگ از ۱۱ پرسش، شدت حمله و پاسخ به درمان را می‌سنجد و نمرهٔ حدود ۱۳ یا بیشتر نشانهٔ فاز فعال است. مقیاس هامیلتون افسردگی و مقیاس مونت‌گومری-آسبرگ برای پایش فاز افسردگی به کار می‌روند و ثبت هر دو در پرونده، پیگیری را ممکن می‌کند.
درمان حمله و نگهداری
در مانیای حاده، لیتیم یا والپروات به‌همراه یک ضدروان‌پریشی نسل نو مانند اولانزاپین، ریسپریدون، کوئتیاپین یا آریپیپرازول آغاز می‌شود و در حملهٔ خفیف، تک‌دارویی کافی است. در مانیا و در بسیاری از حالت‌های مخلوط، قطع ضدافسردگی بخشی از درمان است؛ ادامهٔ آن می‌تواند چرخش و بی‌قراری را بدتر کند. بنزودیازپین فقط کوتاه‌مدت و برای خواب و بی‌قراری اولیه مجاز است، نه درمان نگهدارنده.
پیشگیری از حملهٔ بعدی
در حفظ درمانی، لیتیم انتخاب اول است، به‌ویژه با پیشینهٔ مانیا و خطر خودکشی، چون دارویی است که رفتار کشندهٔ خودکشی را کم می‌کند؛ معمولاً دست‌کم ۲ سال پس از حملهٔ دوم و در عود مکرر، طولانی‌مدت ادامه می‌یابد. برای فاز افسردگی دوقطبی، کوئتیاپین یا لوراسیدون به‌همراه لیتیم یا والپروات، و لاموتریژین برای پیشگیری از عود افسردگی مطرح است؛ ضدافسردگی تک‌دارویی توصیه نمی‌شود. درمان با شوک الکتریکی برای مانیا یا افسردگی شدید، روان‌پریشی، مقاومت دارویی و بارداری با خطر جانی، مؤثر و قابل‌استفاده است. روان‌درمانی مکمل ضروری است: آموزش بیمار و خانواده، درمان شناختی-رفتاری، و تنظیم ریتم خواب و بیداری که عود را کم می‌کند.
پایش؛ کاری که پزشک انجام می‌دهد
سطوح خونی دارو در این اختلال، عددی نیست که بیمار خودش با آن بازی کند. پیش از شروع لیتیم: کراتینین، برآورد نرخ فیلتراسیون گلومرولی، هورمون تحریک‌کننده تیروئید، کلسیم، شمار خون، نوار قلب در بالای ۴۰ سال یا با بیماری قلبی، و آزمایش بارداری. سطح لیتیم ۱۲ ساعت پس از آخرین دوز و ۵ تا ۷ روز پس از هر تغییر دوز اندازه گرفته می‌شود؛ سپس در سال نخست هر ۱ تا ۳ ماه و در ثبات هر ۳ تا ۶ ماه، همراه با تیروئید، کلیه و کلسیم دوره‌ای. آستانه‌های سطح لیتیم را پزشک این‌گونه می‌خواند: درمانی ۰.۶ تا ۱.۲، مشکوک به سمیت بالای ۱.۵، و خطرناک معمولاً بالای ۲ میلی‌اکوالان بر لیتر. برای والپروات، آنزیم‌های کبدی، شمار خون و پلاکت در پایه و سپس دوره‌ای گرفته می‌شود، با سطح دارویی ۵۰ تا ۱۰۰ میکروگرم در میلی‌لیتر. پیش از ضدروان‌پریشی‌ها و در پیگیری: وزن و دور شکم، قند خون یا هموگلوبین گلیکوزیله، و چربی خون، و ارزیابی علائم حرکتی و پرولاکتین. کم‌آبی، هوای گرم، اسهال و استفراغ، رژیم کم‌نمک، دیورتیک، ضدالتهاب غیراستروئیدی و مهارکنندهٔ تبدیل‌کنندهٔ آنژیوتانسین، سطح لیتیم را بالا می‌برند و می‌توانند مسمومیت بسازند.
عارضه‌هایی که گزارش می‌شوند
- لیتیم: تشنگی و پرادراری، لرزش ریز دست، افزایش چند کیلوگرم وزن، کمکاری تیروئید در حدود ۱۰ درصد، آکنه و بدتر شدن پسوریازیس، و پس از سال‌ها خطر آسیب کلیه؛ پرادراری کلیه‌زا هم در حدود ۲۰ درصد دیده می‌شود
- مسمومیت لیتیم با تهوع و استفراغ، درشت شدن لرزش، تلوتلو، گیجی و در موارد شدید صرع ظاهر می‌شود و اورژانس است
- والپروات: ریزش مو، چاقی، خواب‌آلودگی، لرزش، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و بی‌نظمی قاعدگی در جوانان، و به‌ندرت آسیب کبدی یا پانکراتیت
- ضدروان‌پریشی‌ها: چاقی مرکزی، دیابت، چربی خون، افزایش پرولاکتین با ترشح شیر و بی‌نظمی قاعدگی، بی‌قراری و علائم برون‌هرامی، و به‌ندرت دیسکینزی تأخیری
- لاموتریژین: خطر بثورات جدی پوستی مانند سندرم استیونس-جانسون که با شروع آهسته و افزایش تدریجی دوز پایین می‌آید؛ هر بثورات، قطع دارو و ویزیت فوری می‌خواهد و این تصمیم با پزشک است، نه با بیمار
بارداری، تداخل و قطع دارو
در بارداری، تصمیم درمان باید پیش از اقدام به بارداری گرفته شود: لیتیم در سه‌ماههٔ نخست با افزایش اندک خطر نقص مادرزادی قلبی، به‌طور متعارف حدود ۱ در ۱۰۰۰، همراه است؛ والپروات پرخطرترین دارو است و در زن با توان باروری نباید بدون روش مطمئن پیشگیری تجویز شود؛ و لاموتریژین در بارداری سطحش افت می‌کند و نیازمند بازتنظیم دوز است. هر داروی جدید، گیاهی یا بدون نسخه باید با پزشک هماهنگ شود، چون تداخل با لیتیم و والپروات فراوان است. دورهٔ خوب میان حملات بخشی از بیماری است، نه نشانهٔ شفای کامل؛ تصمیم قطع یا کم‌کردن دارو فقط با پزشک و به‌صورت تدریجی ممکن است. الکل و حشیش خوددرمانی رایجی‌اند که سیر بیماری را بدتر، پاسخ به دارو را ضعیف و خطر خودکشی را بالا می‌برند.
اورژانس روان‌پزشکی
هر فکر، برنامه یا اقدام خودکشی اورژانس روان‌پزشکی است؛ در دوقطبی فاصلهٔ بین فکر و عمل کوتاه می‌شود و ۲۰ تا ۴۰ درصد بیماران حداقل یک تلاش خودکشی دارند. بی‌خوابی کامل چند شب، ناتوانی در خوردن و آشامیدن، پرخاشگری خطرناک، توهم یا هذیان عظمت، یا مصرف همزمان مواد محرک: بستری فوری لازم دارد.
علائم مسمومیت لیتیم، یعنی استفراغ، لرزش درشت، تلوتلو و گیجی: مراجعهٔ اورژانسی با اندازه‌گیری سطح دارو. تب شدید، سفتی عضلات و گیجی پس از شروع یا قطع ضدروان‌پریشی، سندرم بدخیم ضدروان‌پریشی است و بستری فوری لازم دارد.
چه کسی باید به متخصص برود
هر بیمار افسردگی‌ای که با ضدافسردگی بدتر یا بی‌قرار می‌شود، یا پیشینهٔ دورهٔ پرانرژی دارد، باید به روان‌پزشکی ارجاع شود. چرخش سریع، حالت مخلوط، بارداری و شیردهی، و بیماری همزمان کلیوی، تیروئیدی یا قلبی، ارجاع تخصصی می‌خواهد و در بارداری حتی پیش از اقدام به بارداری. همزمانی سوءمصرف مواد، نقص توجه و بیش‌فعالی، یا اختلال خوردن، نیازمند درمان موازی است نه متوالی؛ در این میان، پرخوری افراطی و دوقطبی اغلب با هم دیده می‌شوند و در تشخیص افتراقی، مرز میان دوقطبی و اختلال شخصیت باید روشن شود. در نوجوان با نوسان شدید خلق و افت عملکرد، ارجاع به روان‌پزشکی کودک و نوجوان لازم است، نه خوددرمانی با قرص خواب.
سیر و پیامد
با درمان مناسب، بیشتر بیماران بین حملات عملکرد کامل شغلی و خانوادگی دارند و با مراقبت دقیق، امید به زندگی نزدیک به عادی می‌شود. پیش‌آگهی را این عوامل بدتر می‌کنند: چرخش سریع، حالت مخلوط، روان‌پریشی، سوءمصرف مواد، و تأخیر در تشخیص و درمان. هر حملهٔ درمان‌نشده، آستانهٔ حملهٔ بعدی را پایین می‌آورد و دوره‌های درمان‌نشده طولانی‌تر می‌مانند؛ به‌همین دلیل درمان پیوسته مهم است.
باورهای غلط دربارهٔ دوقطبی
- «دوقطبی فقط بدخلقی و شادی افراطی است و با اراده کنترل می‌شود.» این اختلال پایهٔ زیستی دارد و درمان پزشکی می‌خواهد.
- «داروهای اعصاب اعتیادآورند.» لیتیم و تثبیت‌کننده‌های خلق اعتیاد نمی‌سازند، ولی قطع ناگهانی آن‌ها عود می‌آورد.
- «لیتیم مادهٔ باتری است و مغز را می‌سوزاند.» دوز درمانی با پایش منظم سطح دارو از محدودهٔ سمی جدا نگه داشته می‌شود.
- «حالا خوبم، پس دارو را قطع می‌کنم.» این شایع‌ترین دلیل بستری مجدد است.
- «دوقطبی همان جنون و شیزوفرنی است.» دو بیماری جدا هستند و بیشتر بیماران دوقطبی در فاصلهٔ حملات زندگی عادی دارند.
- «ضدافسردگی تنها درمان افسردگی است.» در دوقطبی، ضدافسردگی تک‌دارویی می‌تواند مانیا یا چرخش سریع بیاورد.
موانع آشنا در ایران
انگ روان‌پزشکی و واژهٔ دیوانه باعث می‌شود خانواده دوره‌های شیدایی را پنهان کند و بیمار سال‌ها فقط برای افسردگی و بی‌خوابی ویزیت شود. لیتیم، والپروات و چند ضدروان‌پریشی نسل نو در فهرست داروهای پشتیبانی‌شده و تولید داخل هستن، اما برخی داروها مانند لوراسیدون و کوئتیاپین گاهی با تأخیر یا قیمت آزاد پیدا می‌شوند و بیمار نباید درمان را به‌خاطر هزینه نیمه‌کاره رها کند. کم‌خوابی آیینی ماه رمضان با سحری و بیداری تا صبح، محرک فصلی مانیا است و برنامهٔ خواب و زمان دوز باید در این ماه با پزشک تنظیم شود. قرص‌های خواب و آرام‌بخش مانند دیازپام و کلونازپام بدون نسخه مصرف می‌شوند و با این اختلال ناسازگارند. باور سحر و چشم‌زخم برای رفتارهای پرخاشگرانه یا پرهزینه، و مراجعهٔ نخست به درمان‌های سنتی، درمان مؤثر را عقب می‌اندازد.
پرسش‌های پرتکرار
آیا می‌توانم دوز لیتیم را خودم کم و زیاد کنم؟
خیر، و این مهم‌ترین نکتهٔ ایمنی این دارو است. فاصلهٔ دوز درمانی تا سمیت کم است و عدد را فقط پزشک با آزمایش خون تنظیم می‌کند؛ تغییر فصلی، رژیم کم‌نمک، یا یک دوره اسهال هم سطح را جابه‌جا می‌کند. هر بار که داروی تازه‌ای، حتی گیاهی، اضافه می‌کنید، پزشک را در جریان بگذارید.
چند روز نخوابیدن نشانهٔ چیست؟
کاهش نیاز به خواب، مثلاً ۳ ساعت با احساس سرخوشی، علامت اصلی مانیا است؛ بی‌خوابی کامل چند شب، همراه پرخاشگری یا توهم، وضعیت اورژانسی است و باید همان روز دیده شوید. منتظر تمام شدن «دورهٔ پرکاری» نمانید، چون تصمیم بستری یا تغییر درمان، ساعت‌ها برایش مهم است.
بیمارم بهتر شده؛ درمان تا کی ادامه یابد؟
حالت خوب، بخشی از چرخه است، نه پایان بیماری. نوع و مدت درمان نگهدارنده را تعداد حملات، شدت هر دوره، بیماری همزمان جسمی و پاسخ به دارو تعیین می‌کند و همین عوامل، فاصلهٔ ویزیت‌ها و آزمایش‌های بعدی را مشخص می‌سازد.
فرزندم نوسان خلق دارد؛ تشخیص چیست؟
در این سن، تاریخ دقیق خواب، خرج‌ها، پرحرفی و افت نمره‌ها از خود دانش‌آموز و از خانواده گرفته می‌شود و آرام‌بخش خانگی، پاسخ نیست. اگر بی‌ثباتی خلق با ترس شدید از رهاشدن و نوسان رابطه همراه باشد، مرزبندی با اختلال شخصیت مرزی هم روی میز می‌آید.
در بارداری دارو را قطع کنم؟
قطع خودسرانه خطر حمله و در نتیجه خطر برای مادر و جنین را بالا می‌برد. برنامه باید پیش از اقدام به بارداری نوشته شود: والپروات پرخطرترین گزینه است و لوراسیدون و کوئتیاپین هم با تجویز پزشک و با توجه به وضعیت دارویی کشور انتخاب می‌شوند.
چرخش سریع یعنی چه و چه فرقی با بدشدی دارد؟
چرخش سریع یعنی ۴ یا بیشتر حمله خلق در ۱۲ ماه و برنامهٔ درمان را عوض می‌کند. حالت مخلوط، همزمانی شیدایی و افسردگی است و خطر خودکشی را به‌طرز چشمگیری بالا می‌برد، بی‌آنکه بیمار لزوماً «شاد» یا «غمگین» به نظر برسد.
این نوشته برای شناخت اختلال دوقطبی و گفت‌وگوی آگاهانه با روان‌پزشک است و جای معاینهٔ بالینی، گرفتن تاریخ دارویی و تفسیر آزمایش سطح دارو را نمی‌گیرد؛ هیچ دوزی را خودسرانه آغاز، کم، زیاد یا قطع نکنید.
منابع
- راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی، ویرایش پنجم
- انجمن روان‌پزشکی آمریکا، راهنمای درمان اختلال دوقطبی
- مؤسسات ملی سلامت روان بریتانیا، راهنمای مداخله‌های درمانی دوقطبی
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، خدمات سلامت روان و اورژانس ۱۲۳
- انجمن روان‌پزشکی ایران و انجمن داروسازی ایران دربارهٔ پایش لیتیم
- برای دیدن دیگر نوشتارهای این مجموعه، سندروم قلب شکسته (تاکوتسوبو)